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Gambia
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Islas Marianas del Norte
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Islas Ultramarinas Menores de Estados Unidos
Islas Vírgenes (EE.UU.)
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Islas del sur de Georgia y del sur de Sandwich
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Omán
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Palestina (Estado de)
Panamá
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Pitcairn
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Puerto Rico
Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte
República Central de África
República Checa
República Dominicana
República Popular Democrática de Laos
República Árabe Siria
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Samoa Americana
San Bartolomé
San Marino
San Martín (parte francesa)
San Martín (parte holandesa)
San Pedro y Miquelón
San Vicente y las Granadinas
Santa Elena, Ascensión y Tristán de Acuña
Santa Lucía
Santo Tomé y Príncipe
Saudí Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Somalia
Sri Lanka
Suazilandia (Reino de)
Sudáfrica
Sudán
Sudán del sur
Suecia
Suiza
Surinam
Svalbard y Jan Mayen
Sáhara Occidental
Tailandia
Taiwán, República de China
Tanzania (República Unida de)
Tayikistán
Territorio Británico del Océano Índico
Tierras Australes y Antárticas Francesas
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad y Tobago
Turkmenistán
Tuvalu
Túnez
Türkiye
Ucrania
Uganda
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
Venezuela (República Bolivariana de)
Vietnam
Wallis y Futuna
Yemen
Yibuti
Zambia
Zimbabue
País
Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA
*
Forma de pago
*
Mensual
Bimestral
Trimestral
Semestral
Anual
2. Datos de los asegurados (distintos del tomador)
¿Desea agregar algún asegurado más?
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¿Cuántos asegurados más?
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Nombre
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Sexo
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Sexo
Mujer
Hombre
Fecha nto.
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Nombre (copia)
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Sexo
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Sexo
Mujer
Hombre
Fecha nto. (copia)
*
Nombre (copia) (copia)
*
Estado civil (copia) (copia)
*
Sexo
Mujer
Hombre
Fecha nto. (copia) (copia)
*
Nombre (copia) (copia) (copia)
*
Estado civil (copia) (copia) (copia)
*
Sexo
Mujer
Hombre
Fecha nto. (copia) (copia) (copia)
*
Nombre (copia) (copia) (copia) (copia)
*
Estado civil (copia) (copia) (copia) (copia)
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Sexo
Mujer
Hombre
Fecha nto. (copia) (copia) (copia) (copia)
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Nombre (copia) (copia) (copia) (copia) (copia)
*
Estado civil (copia) (copia) (copia) (copia) (copia)
*
Sexo
Mujer
Hombre
Fecha nto. (copia) (copia) (copia) (copia) (copia)
*
3. Cuestionario de salud
1. ¿Ha sido ingresado en algún centro sanitario en los últimos 10 años, o tiene previsto hacerlo? (*)
*
Seleccione SI o NO
SI
NO
Indique el nombre del asegurado (si es distinto del tomador), motivo y la/s fecha/s:
2. ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente, o tiene previsto hacerlo?
*
Seleccione SI o NO
SI
NO
(*) Salvo secuelas o complicaciones, no es preciso declarar las hospitalizaciones o intervenciones por los siguientes motivos: amigdalectomía, adenoidectomía, apendicectomía, cesárea, parto, ligadura de trompas, quistes sebáceos o lipomas, vasectomía, fimosis, orzuelos/chalazión o cirugía correctora agudeza visual
En caso afirmativo indique el nombre del asegurado (si es distinto del tomador), motivo y la/s fecha/s:
3. ¿Padece o ha padecido algún proceso tumoral o cáncer?
*
Seleccione SI o NO
SI
NO
(*) Salvo secuelas o complicaciones, no es preciso declarar las hospitalizaciones o intervenciones por los siguientes motivos: amigdalectomía, adenoidectomía, apendicectomía, cesárea, parto, ligadura de trompas, quistes sebáceos o lipomas, vasectomía, fimosis, orzuelos/chalazión o cirugía correctora agudeza visual
Indique cuáles, nombre del asegurado (si es distinto del tomador), y la/s fecha/s de diagnóstico:
4. ¿Tiene o ha tenido algún síntoma, dolor o alteración de forma persistente, periódica o reiterada, o está bajo control o seguimiento médico por algún motivo?
*
Seleccione SI o NO
SI
NO
(*) Salvo secuelas o complicaciones, no es preciso declarar las hospitalizaciones o intervenciones por los siguientes motivos: amigdalectomía, adenoidectomía, apendicectomía, cesárea, parto, ligadura de trompas, quistes sebáceos o lipomas, vasectomía, fimosis, orzuelos/chalazión o cirugía correctora agudeza visual
Indique el nombre del asegurado (si es distinto del tomador), motivo y la/s fecha/s:
5. ¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad, lesión o alteración de los siguientes tipos?
5.1 Cardíaca, vascular, pulmonar o respiratoria (p. ej.: hipertensión, arritmias, insuficiencia cardiaca o circulatoria, varices, asma, enfisema, trombosis...). No es preciso reflejar catarros o gripes, salvo que hayan precisado hospitalización o generado secuelas.
5.2 Metabólica (del sistema endocrino) o del aparato digestivo (p. ej.: del hígado o páncreas, úlcera gastroduodenal, hernias, diabetes, tiroideas...).
5.3 Reumatológicas, óseas o musculares (p. ej.: artritis, artrosis, escoliosis, hernia discal, fibromialgia, lupus, esclerodermia, enfermedad muscular, secuelas de traumatismos, psoriasis...).
5.4 Del sistema nervioso, de los ojos o de los oídos (p. ej.: migrañas, epilepsia, Parkinson, parálisis, Alzheimer, glaucoma, degeneración macular, pérdida de visión, TDAH...). No es preciso reflejar miopía (con menos de 8 dioptrías en cada ojo), astigmatismo, hipermetropía y/o presbicia.
5.5 Hematológicas o de la coagulación (p. ej.: tromboembolismo, anemia, hemofilia, leucemia...).
5.6 Del Riñón, tracto urológico y genital, o ginecológicas (p. ej.: insuficiencia renal, alteraciones de la próstata, cólicos nefríticos, de transmisión sexual, ginecológicas -de mama, útero, ovarios...).
5.7 Psiquiátricas (p. ej.: anorexia, bulimia, depresión, ansiedad psicosis, esquizofrenia...).
5.8 Infecciosas (p. ej.: hepatitis, covid-19, tuberculosis, parasitosis, septicemia, enfermedades tropicales...).
Seleccione sólo las que tenga o haya tenido
Indique el nombre del asegurado (si es distinto del tomador), motivo y la/s fecha/s:
6. ¿Toma alguna medicación?
*
Seleccione SI o NO
SI
NO
Indique el nombre del asegurado (si es distinto del tomador), qué medicamentos, dósis y frecuencia:
7. ¿Consume/ha consumido alcohol o drogas? ¿Fuma o ha fumado?
*
Seleccione SI o NO
SI
NO
tomador), o indique
Indique el nombre del asegurado (si es distinto del tomador), tipo, cantidad consumida y frecuencia:
8. ¿Tiene lesiones o secuelas de una enfermedad, alteración congénita o hereditaria, malformaciones o accidente?
*
Seleccione SI o NO
SI
NO
Indique el nombre del asegurado (si es distinto del tomador), cuáles y aporte informe médico:
9. ¿Tiene reconocida o está en proceso de valoración de alguna minusvalía o incapacidad?
*
Seleccione SI o NO
SI
NO
Indique el nombre del asegurado (si es distinto del tomador), cuáles y aporte informe médico:
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Nombre
Nº de Asegurados
1
2
3
4
5
6
7
8
Fecha de Nacimiento Asegurado Principal
Sexo
Mujer
Hombre
Email
Teléfono
Fecha de Nacimiento Asegurado 2
Sexo Asegurado 2
Mujer
Hombre
Fecha de Nacimiento Asegurado 3
Sexo Asegurado 3
Mujer
Hombre
Fecha de Nacimiento Asegurado 4
Sexo Asegurado 4
Mujer
Hombre
Fecha de Nacimiento Asegurado 5
Sexo Asegurado 5
Mujer
Hombre
Fecha de Nacimiento Asegurado 6
Sexo Asegurado 6
Mujer
Hombre
Fecha de Nacimiento Asegurado 7
Sexo Asegurado 7
Mujer
Hombre
Fecha de Nacimiento Asegurado 8
Sexo Asegurado 8
Mujer
Hombre
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